手把手教你处理会阴阴道裂伤(4)
(3)缓慢形成负压,负压可以增加到600mmHg(1mmHg=0.133kPa),胎头吸引器牵引的关键点在于牵引轴的方向与吸引杯一致,牵引时避免来回摇摆和扭转。
(4)持续负压吸引时间不宜过长,若牵引困难或者牵引时滑脱2次,应立即改用产钳助产术或剖宫产术。
胎头旋转:枕横位很少自然分娩,大多数要转成枕前位或枕后位。
(1)徒手旋转:在宫缩间歇期,手指进入阴道,放在后顶骨下面,手掌向上,拇指放在前顶骨上,胎头被俯屈,根据矢状缝与耻骨联合的关系选择最少的旋转度。旋转成功后手保持在阴道内的位置,鼓励孕妇随着宫缩向下屏气,观察胎头下降,或者放置产钳助产。徒手旋转胎头时最好能给予麻醉。
(2)产钳旋转:提倡先放置产钳前叶,产钳随阴道内手指指引从胎儿面部滑向耻骨支下,应该尽可能高的进入,放置准确后常可见少量羊水沿耻骨下方流出。后叶产钳去对合前叶产钳,边向下牵引边旋转,滑动锁扣至对合后再牵引。
限制性会阴切开术:
过去在阴道手术助产时常规做较大角度的会阴切开术,以减少会阴体肌肉和软组织的阻力,同时避免会阴严重裂伤和盆底过度伸展导致最终功能受损。
但是,越来越多的临床回顾性研究发现会阴切开术增加了会阴损伤,尤其是肛门括约肌的损伤;会阴切开术与严重会阴裂伤具有明显相关性,认为会阴切开术是会阴3度或4度裂伤的独立危险因素;会阴侧切术在产后会阴疼痛及性生活障碍发生率显著高于会阴1、2度撕裂,因此,会阴侧切术不应作为阴道手术助产的常规。
但是选择限制性会阴切开,需要充分评估胎儿大小、骨盆条件、会阴条件(包括会阴体的长度、组织弹性、有无水肿等)掌握会阴保护的技术,并且能够在分娩时正确判断会阴裂伤或直肠裂伤的风险。阴道手术助产时选择限制性会阴切开还需要更多的循证医学证据。
5. 母儿并发症
母亲的并发症:主要是软组织损伤,产钳助产比胎头负压吸引更常见,包括子宫、宫颈或阴道的撕裂伤;阴道壁血肿,向上可达阔韧带及腹膜后,向下可达会阴深部;膀胱、尿道的损伤,也可以有直肠的裂伤和随后发生的瘘。阴道手术助产是肛门括约肌损伤的危险因素,产钳助产者会阴3度或4度撕裂的风险增加6倍,胎头负压吸引助产则增加2倍。
胎儿并发症:产钳助产可引起新生儿面部暂时性擦伤、面神经麻痹、颅骨骨折、颅内出血、高胆红素血症和视网膜出血,严重的损伤较少见。胎头吸引术若使用不当,尤其是反复牵引,可能对胎儿造成严重损伤,主要有头皮擦伤、头颅血肿、帽状腱膜下血肿和颅内出血。
6. 阴道手术产方式的选择
随着剖宫产率的上升,器械助产尤其是产钳助产率急剧下降。2014年在美国的所有分娩中有3.2%是通过阴道助产术完成的,这其中产钳占0.57%,胎头吸引术为2.64%。在欧洲,器械助产率平均为7.5%。英国、美国和法国等国家多采用产钳助产,北欧的产科医生更习惯于用胎头负压吸引术。
比较产钳助产和胎头吸引助产,胎头吸引助产对产妇产道损伤较小,操作简单,易掌握,但助产操作时间长,需要产力配合,对胎儿头皮和颅骨的巨大牵引力易发生颅脑损伤,甚至导致严重的神经系统疾病;产钳放置于胎头两侧,牵引力可靠,助产时间短,能够迅速结束分娩,助产成功率高,但是产钳在牵拉过程中易损伤软产道,甚至造成严重的产道撕裂,要求手术医生经过一定的培训,具有丰富的手术经验,检查判断准确,产钳放置及牵引恰当。
两种阴道助产手术各有利弊,在临床工作中,选择何种器械助产,需要根据不同的临床环境,根据手术者的个人经验和培训情况进行选择。加强阴道助产技术培训,在阴道助产指征明确和条件具备的情况下选择阴道助产术可有效地降低剖宫产率,减少母婴并发症,促进自然分娩。
来源:HAOYISHENG微信公众号
文章来源:《中国实用妇科与产科杂志》 网址: http://www.zgsyfkyckzz.cn/zonghexinwen/2020/1029/385.html