手把手教你处理会阴阴道裂伤(3)
有些因素是相对禁忌证,如巨大儿,可增加肩难产的风险。阴道助产术需要有经验的产科医生或者在其指导下完成,一旦阴道助产失败有进行紧急剖宫产的能力。
2. 阴道手术产术前评估
2.1 前提条件
(1)胎头必须衔接,无明显的头盆不称,胎头骨质部分最低点在S+3或以下,胎头无明显变形。
(2)宫口必须开全,阴道检查扪不到宫颈边缘。
(3)胎膜已破。
(4)先露部位是枕先露或顶先露,或是面先露的颏前位。
(5)胎儿存活。如果采用局部麻醉,要尽可能的保持阴道松弛。有专家建议在进行阴道手术助产时,最好有一位麻醉医生参加确保必要时能够给予适当的麻醉,如硬膜外导管给药、静脉麻醉和吸入麻醉等,但在大多数医疗单位未开展。
2.2 胎头位置的评估
对于胎头位置的评估临床检查具有高度的主观性和不准确性,其误差率在30%以上。位置的判断错误增加了手术的风险和母儿的发病率,临床评估胎头位置是处理第二产程的关键步骤。
临床检查:在耻骨联合上方扪不到胎头,阴道检查胎先露的骨质部分已达S+3,胎头颅骨无明显重叠,胎头无明显变形,其矢状缝已转至或接近骨盆出口前后径上,如果能摸到胎儿的耳缘,也是胎头达到盆底的一个标志。膜外导管给药、静脉麻醉和吸入麻醉等,但在大多数医疗单位未开展。
2.3 胎方位的评估
(1)腹部触诊:通过腹部触诊胎背还是胎儿肢体来判断胎方位。
(2)囟门和矢状缝:后囟由枕骨和两块顶骨构成,前囟由左右顶骨及旁边的额骨组成,左右顶骨间为矢状缝。如果无严重的胎头变形和骨缝重叠时可以根据所扪及的囟门是由3块颅骨组成的“三角形”抑或4块颅骨组成的“菱形“来判断胎儿的后囟和前囟。
(3)胎儿耳廓:通过判断耳廓和耳道的关系判断胎方位。
(4)目前,很多的研究支持在第二产程使用超声检查作为评估胎头位置和胎方位的金标准。可以将超声探头放置在母体腹部,先确定胎儿脊柱的位置,然后向耻骨联合方向移动来观察胎头,找到胎儿脑中线、枕骨部、丘脑、小脑等标志。
3.术前准备
孕妇和手术者的位置:母亲取截石位,臀部置于产床的边缘,产床的理想高度应位于术者的腰部水平,以便于术者在助产时用力(这符合人体运动工程学原理),并且允许有足够的操作空间,否则会增加会阴损伤的风险。
镇痛:常采用阴部神经阻滞麻醉,但是椎管内麻醉或硬膜外麻醉是理想的麻醉方法。
膀胱的管理:阴道助产手术前必须排空膀胱,在使用椎管内或硬膜外麻醉时,建议产后至少留置导尿管12 h。
与产妇和家属的沟通:沟通的重点在于分娩方式的选择,继续等待自然分娩、实施阴道助产手术或剖宫产。
从专业的角度给出最合理的解决方案,希望患者及家属理解与支持并共同承担风险与压力。沟通不畅是医疗纠纷的根源。正确指导产妇在宫缩时配合屏气用力,同时要确保有效的宫缩。
4.手术方法与技巧
产钳助产术:
(1)手术前检查产钳类型及锁扣,将两叶片外侧和术者手部充分润滑。
(2)再次明确胎方位,在宫缩间歇期放置产钳,左手持左叶钳柄,钳叶垂直向下,右手伸入胎头与阴道壁间作引导,产钳叶必须轻柔地沿右手掌慢慢地滑入,用阴道内的手指指引,准确放置在胎儿眼眶与耳朵之间的顶颞部,此时钳叶与钳柄在同一水平。同样,置右叶产钳与左侧对应的位置,使两叶扣合良好。
(3)检查矢状缝居中,后囟位于两钳叶中间、钳柄平面上一指宽,带有空隙的钳叶每一边均可触及一指宽的间隙。当检查提示放置不合适时需要重新评估,重新放置。
(4)牵引与宫缩同步,与孕妇自然向下用力配合,牵引力的方向必须沿骨盆轴,采用轴牵引的原理,逐渐增加牵引力。
(5)牵引不超过3次宫缩,否则应该卸掉产钳,重新评估。第2次尝试产钳不成功,则改用剖宫产终止妊娠,不主张改用胎头吸引助产。
胎头吸引助产术:
(1)手术前必须检查吸引器是否漏气。
(2)放置部位应该在胎头俯屈点上,该点位于矢状缝上3 cm,后囟的前面,该点的牵引力将带来倾势均匀的胎头最大俯屈。
文章来源:《中国实用妇科与产科杂志》 网址: http://www.zgsyfkyckzz.cn/zonghexinwen/2020/1029/385.html