子宫腺肌病手术治疗策略(2)
2.2无生育要求患者的治疗选择 对于无生育要求的子宫腺肌病患者,其手术方式的选择应取决于患者的年龄以及患者是否要求保留子宫而定。
对于年龄较大又没有生育要求的子宫腺肌病患者可行根治性的全子宫切除术。另外,对于保守性手术失败特别是多次失败的子宫腺肌病患者,也应该行全子宫切除术。虽然对于年龄相对较轻的子宫腺肌病患者,临床上部分医师也做子宫次全切除术,但这种子宫次全切除术有12%病灶残留的风险。减少病灶残留的方法是在切除子宫时尽量向宫颈方向采用锥形切除,腹腔镜下子宫次全切除时,尽量不用宫颈套扎,而是采用缝合方法,同时用腹腔镜器械接触宫颈软硬度以确保病灶切除干净。
对于年龄较轻而又要保留子宫的子宫腺肌病患者只能选择保守性的手术方式。以月经过多为主要症状的Ⅰ型子宫腺肌病患者可直接行子宫内膜切除术同时放置左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS),因为,月经过多为主要症状的Ⅰ型子宫腺肌病患者,其病灶主要为弥漫性病灶。而对于以痛经为主要症状的Ⅰ型子宫腺肌病患者虽可直接行子宫内膜切除术同时放置LNG-IUS,但其疗效没有前者好,主要原因是以痛经为主要症状的Ⅰ型子宫腺肌病,其病灶主要以局限性为主。尽管如此,对于子宫小于孕2个月大小的Ⅰ型子宫腺肌病患者,可获得肯定的临床疗效。如治疗失败,患者仍然要求行保守性手术,最好行开放手术,因为该型子宫腺肌病病灶在子宫的内部,腹腔镜手术相对较困难。
对于Ⅲ型子宫腺肌病患者,其主要的临床症状为痛经。因而,可选择腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除术。Wang等报道1例26岁女性继发于右侧宫角妊娠刮宫加甲氨蝶呤药物处理后的囊性子宫腺肌病,该患者术后以渐进性痛经为主,超声提示右宫角3 cm的囊性厚壁囊肿,开腹行病灶剔除术,术后痛经消失,随访10个月无复发。笔者在5年前对1例38岁的囊性子宫腺肌病伴痛经患者行腹腔镜下病灶切除术,发现病灶位于右侧子宫前壁,大小为5 cm,并且深达宫腔,术后随访至今患者无复发。因此,Ⅲ型子宫腺肌病患者行腹腔镜下病灶切除术,其疗效获得肯定。
对于Ⅱ型子宫腺肌病患者,选择腹腔镜还是开放手术进行病灶切除,主要取决于手术者的临床经验、子宫大小以及病灶的严重程度。由于患者不考虑将来的生育要求,因此,对于这类患者则主要考虑以彻底完整切除病灶为主,而不注重术后子宫结构。因而,选择腹腔镜下子宫腺肌病病灶切除可优先考虑。Ⅳ型子宫腺肌病其实是一种不能分型的子宫腺肌病,预示该型子宫腺肌病的子宫内外部结构已经破坏,可能表示该型子宫腺肌病病情严重,也说明对该型子宫腺肌病实施保守性病灶切除相对比较困难。因此,对这种类型的患者实施保守性手术时,需要特别强调并告之患者病灶切除的不彻底性以及术后药物治疗等相关问题。
虽然,目前报道的各种保守性手术方法如楔形技术、重叠皮瓣法、三瓣法以及双瓣法等均可用以治疗Ⅱ型子宫腺肌病患者,但从子宫腺肌病病灶切除的彻底性角度来看,三瓣法或双瓣法是目前相对较好的能完整切除子宫腺肌病病灶的方法。有学者报道的新型“H”型病灶切除法,其手术方法是先应用“H”型病灶切除法,纵行切开宫壁直达宫腔,自宫底部两宫角之间纵行切开宫壁至宫腔,并延长切口至前后壁达宫颈内口上方;以子宫内膜及浆膜作为标志,以左手示指于宫腔内作指引,最大限度切除受累的病灶-正常肌组织交界区,分前后左右4个象限,“H”形切除可触及的肌壁间病灶,黏膜下层和浆膜下层均保留0.5 cm,同时刮取子宫内膜,可吸收线间断缝合内膜使宫腔对合;折叠缝合前后壁浆肌层重建子宫。可见,这种新型“H”形病灶切除法其实就是采用三瓣法或双瓣法的子宫腺肌病病灶切除技术。综合文献,子宫腺肌病病灶切除的楔形方法患者疼痛缓解率只有41%~60%,而三瓣法与双瓣法的患者疼痛缓解率可达80%~90%。由此可见,子宫腺肌病的三瓣法与双瓣法病灶切除方法由于切除病灶相对彻底应为保守性手术优先选择的方法。
3子宫腺肌病保守性手术疗效及复发相关问题子宫腺肌病的保守性手术从理论上讲均不可能完全彻底切除子宫腺肌病病灶,除非是单个的囊性子宫腺肌病或子宫腺肌瘤进行病灶切除。Horng等把病灶切除的保守性手术分为两类,Ⅰ类手术方式指彻底的子宫腺肌病病灶剔除术,主要指完全切除子宫腺肌病病灶,包括子宫腺肌瘤、囊性子宫腺肌病以及相对局限的硬化与结节性子宫腺肌病病灶的完全剔除;Ⅱ类手术方式指部分子宫腺肌病病灶剔除术,虽然可包括所有不能完全切除病灶的手术方式,但主要是指弥漫性子宫腺肌病的保守性手术方式。在Ⅰ类手术中,痛经缓解率为82.0%,月经过多控制率为68.8%,妊娠率达60.5%;Ⅱ类手术其痛经缓解率为81.8%,月经过多控制率为50.0%,妊娠率达46.9%。然而,Horng等的手术方式分类只强调手术的彻底性与否,而没有涉及子宫腺肌病类型与临床症状的相关性。如囊性子宫腺肌病主要以痛经为主,而弥漫性子宫腺肌病则主要以月经过多为主。尽管如此,子宫腺肌病病灶切除的彻底与否直接影响手术的疗效以及术后的复发。文献报道子宫腺肌病保守性手术后2年的复发率3.8%~50%。
文章来源:《中国实用妇科与产科杂志》 网址: http://www.zgsyfkyckzz.cn/zonghexinwen/2020/1011/352.html
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