「专家共识」输卵管妊娠诊治的中国专家共识(3)
5鉴别诊断
输卵管妊娠的临床表现易与一些早期妊娠合并疾病混淆。需与以下疾病相鉴别:早期妊娠流产、早孕合并黄体破裂、早孕合并卵巢囊肿破裂或扭转、早孕合并出血性输卵管炎、宫内外复合妊娠,以及急性阑尾炎等内、外科急腹症。见表1。
6输卵管妊娠的治疗
6.1输卵管妊娠的期待治疗 输卵管妊娠期待治疗是安全有效的,适合近1/3的输卵管妊娠患者(推荐等级B)。期待治疗纳入标准:无腹痛或合并轻微腹痛的病情稳定患者,超声未提示有明显的腹腔内出血,输卵管妊娠肿块平均直径不超过30 mm且没有心管搏动,血清hCG水平<1000~2000>所有患者随访血清hCG至非孕状态。根据病情,随访血清hCG时间间隔为2~7 d。如果随访期间患者出现明显腹痛,血清hCG持续上升或血清hCG水平大于2000 U/L,则需进一步治疗。病例选择合适的情况下,期待治疗成功率达57%~100%。期待治疗成功率与血清hCG水平成反比,初始血清hCG水平越高其成功率越低。血清hCG水平呈下降趋势是期待成功的预测指标。输卵管妊娠患者期待治疗后的自然宫内妊娠率为65%~89%。
6.2输卵管妊娠的药物治疗 甲氨蝶呤(MTX)是治疗输卵管妊娠最常用的药物。MTX适用于输卵管妊娠诊断明确或者临床高度疑似,排除了正常宫内妊娠的病情稳定患者,并且无MTX治疗的绝对禁忌证(见表2)(推荐等级C)。MTX除了肌注用药外,没有其他推荐的替代治疗方案。
大多数输卵管妊娠在超声下仅显示为附件区混合性肿块,故肌注MTX前应谨慎地间隔48 h重复测定血清hCG水平以排除正常宫内妊娠。当血清hCG上升幅度与宫内妊娠相一致时,建议重复超声检查。
6.2.1MTX治疗的适应证 生命体征平稳;低血清hCG水平(理想者低于1500 U/L,最高可至5000 U/L);输卵管妊娠未破裂;无明显腹腔内出血;输卵管肿块小于35~40 mm、未见心管搏动;具备随访条件。
6.2.2MTX治疗方案 目前文献报道有3种MTX治疗方案用于治疗异位妊娠:(1) 单剂量方案。(2)二次剂量方案。(3)多剂量方案(见表3)。MTX治疗成功:通过MTX治愈而无需手术,成功率约70%~95%。目前对最佳的MTX治疗方案没有达成共识。MTX治疗成功可能取决于使用的MTX治疗方案和患者治疗初的血清hCG水平。单剂量与多剂量方案治疗成功率相似,多剂量方案的副反应明显增加。二次剂量和单剂量方案的治疗成功率和副反应相似。但二次剂量方案对初始高血hCG水平的患者有更高的成功率(推荐等级B)。
MTX治疗后需连续监测血清hCG水平直至正常非孕水平(推荐等级C)。治疗失败患者若治疗前未行诊断性刮宫则应高度警惕正常宫内妊娠的可能。除非有明确的输卵管妊娠证据,否则在重复MTX治疗或手术治疗前应考虑行刮宫术。药物治疗后血清hCG恢复至正常水平一般需要2~4周,最长可至8周。
6.2.3MTX治疗的副反应 MTX的副反应与治疗剂量和持续时间有关。MTX主要对增殖活跃的组织(如骨髓、胃肠道黏膜和呼吸道上皮)有影响。严重副反应为:骨髓抑制、肺纤维化、非特异性肺炎、肝硬化、肾功能衰竭和胃溃疡等。最常见的副反应有:胃肠道反应(肠胀气、恶心呕吐、口腔炎)、肝酶暂时轻度升高。肝酶升高是少见的不良反应,在停药后自然下降。脱发是罕见的副反应。肺炎病例也有报道,故建议患者须向医生报告任何发热或呼吸系统症状。
6.2.4MTX治疗的注意事项及影响 接受MTX治疗的患者需要被告知输卵管妊娠破裂的风险,以及MTX具有潜在的导致宫内胎儿死亡或致畸风险。建议患者在MTX治疗期间避免服用降低药效的含叶酸成分的保健品、食品和非甾体抗炎药(推荐等级C)。
文章来源:《中国实用妇科与产科杂志》 网址: http://www.zgsyfkyckzz.cn/zonghexinwen/2020/1008/334.html