产前糖皮质激素在早产中的应用(2)
[6]。纳入标准为在孕340-365周有早产高风险的单胎妊娠孕妇(宫颈缩短超过75%、或宫口扩张超过3 cm),未足月胎膜早破,或经评估后的治疗性晚期早产(N=2831)。此研究样本量大、研究群体具有代表性、设计严谨、内部效度高,因此可应用于临床实践。但此研究结果只限于晚期早产产前至新生儿期,缺乏远期结局分析。随访资料表明,产前给予1个疗程糖皮质激素治疗的早产儿,其远期不良结局风险并未增加。
SMFM推荐:1、妊娠满34-366周、7日内(37周前)早产风险高的孕妇,给予倍他米松12mg,肌注,24小时重复一次。2、晚期先兆早产的孕妇,需有早产确切征象,如宫口扩张超过3cm、宫颈缩短超过75%,方可应用倍他米松。3、晚期早产孕妇应用倍他米松同时,不建议为完成激素治疗疗程而使用宫缩抑制剂延长孕周,因目前尚不能权衡激素应用与延长孕周的利弊。4、对治疗性晚期早产孕妇,在有明确的治疗计划前,不建议使用倍他米松。5、建议医疗机构采用统一标准对晚期早产儿的新生儿低血糖进行评估和处理。
2.糖皮质激素使用方案
倍他米松和地塞米松是目前仅有的可有效促胎儿成熟的糖皮质激素,强力而且几乎没有盐皮质激素作用,很少被胎盘11β-羟基类固醇脱氢酶2型酶代谢,常用剂量下可以使早产儿脐血中产生应激状态下的糖皮质激素水平。产前糖皮质激素的具体使用剂量为:倍他米松12 mg肌内注射,每24小时1次,共2次;或地塞米松6 mg肌内注射,每12小时1次,共4次,并无明确证据提示需根据体重指数调整剂量[7]。倍他米松仅用于肌肉注射,生物半衰期约35-54小时,起效速度与作用时间与注射部位的血管分布有关。注射一小时后脐血血药浓度约为母体的20%。地塞米松起效快,作用时间短,因此其给药频率较高。虽然地塞米松从胃肠道吸收良好,但口服途径对胎儿成熟的安全性和有效性尚无报道。其他的皮质类固醇(泼尼松龙、强的松)或其他给药途径(如口服)因为胎盘屏障转移率低、缺乏明确的疗效,无法替代以上药物。国内因资源通常使用地塞米松。所有具有促胎肺成熟指证的患者,即使病情紧急无法完成完整疗程,仍然建议使用;因为来自临床及实验室的数据显示给予首剂糖皮质激素数小时后即能发挥效用。
2014年中华医学会妇产科学会《早产临床诊断与治疗指南》中提出,产前糖皮质激素促胎肺成熟的主要药物是倍他米松和地塞米松,两者效果相当。所有妊娠28-346周的先兆早产应当给予1个疗程的糖皮质激素[8]。
3.重复疗程的应用
单疗程糖皮质激素治疗已形成共识,给有早产风险的孕妇产前重复应用糖皮质激素,对母体和新生儿是否有益?2015年Crowther等系统综述包括了10项临床试验纳入了4,733例孕妇、5,700个新生儿,重复应用糖皮质激素的孕妇所分娩的婴儿中,呼吸窘迫综合征的发生率、严重程度有所降低;糖皮质激素的重复应用与平均出生体重下降相关,但根据孕龄校正出生体重之间并无差异;曾暴露于产前重复应用糖皮质激素的婴儿,在童年早期随访的主要结局(总死亡数、正常存活数、残疾发生数、大畸形发生数或有其他严重不良结局的人数),以及对继发性结局的生长评估,与未暴露于糖皮质激素的婴儿进行比较,两者均无统计学差异[9]。这一结论支持了对应用糖皮质激素7天(或以上)后、仍有早产风险的孕妇,可再次重复应用糖皮质激素的临床实践。
进行类似的临床试验,可以了解地塞米松的应用是否也有类似倍他米松的效果,因为在中等收入或低收入的国家里,地塞米松的价格低廉、且更容易获得。我国目前尚未推荐重复疗程应用,但在特殊情况下,孕周小于34周即将1周内分娩,前次促胎肺成熟时间超过14天,尤其是前次促胎肺成熟时间为孕28周前,可再次使用。
二、产前糖皮质激素应用的影响
1.对母体的影响
临床应用中,应关注糖皮质激素对血糖的影响,尤其是妊娠期糖尿病患者,糖皮质激素对血糖变化的影响在首剂使用后12小时出现,持续5天左右;其对血象的影响可使白细胞总数升高约30%,停药后3天可恢复[10-11]。另外,倍他米松和地塞米松都无显著的盐皮质激素作用,对孕妇血压无影响;但产前糖皮质激素和宫缩抑制剂联合使用时应警惕肺水肿的发生。接受多疗程激素治疗的孕妇,妊娠后期和产褥期对ACTH刺激反应减弱。2017年一项系统回顾研究指出糖皮质激素治疗并不增加孕妇死亡、绒毛膜羊膜炎及子宫内膜炎风险
文章来源:《中国实用妇科与产科杂志》 网址: http://www.zgsyfkyckzz.cn/zonghexinwen/2020/1022/379.html