《晚期足月和过期妊娠指南》要点解读(2)
ACOG指南指出,胎膜剥离(membrane sweeping),也叫人工剥膜,可减少晚期足月和过期妊娠的发生。
解读:胎膜剥离是指阴道检查时,如已有宫颈扩张,可用手指将胎膜从子宫下段剥离,胎膜剥离可引起阴道流血、母体不适等不良反应,因此应给孕妇进行解释和咨询。胎膜剥离的禁忌证包括前置胎盘和其他阴道分娩的相关禁忌证。研究表明胎膜剥离不会增加母体及新生儿感染率,但不能降低剖宫产的风险和引产率。但胎膜剥离能显著降低妊娠超过41周的发生率,胎膜剥离是否会增加B组链球菌感染,目前证据不足。
(二) 晚期和过期妊娠时是否应行胎儿监护?
ACOG指南指出,目前尚无随机对照试验(RCT)证明,孕期常规产前胎儿监护(antepartumfetal surveillance)能降低晚期足月和过期妊娠围生儿的病率和死亡率。目前大多数回顾性研究中超过预产期的胎儿监护是从41~42周开始的。
解读:目前关于妊娠40~42周的处理方案尚无统一的指南。根据现有的临床观察,从妊娠41周开始,死产率开始显著增加,因此应从41周开始进行胎儿监护。在妊娠42周前,如无并发症,不需特殊干预,可行胎儿监护。对于不能确诊是否是过期妊娠的孕妇,可每周行胎儿监护。
(三)晚期足月和过期妊娠应使用何种胎儿监护的方法,监护的频率如何?
ACOG指南指出,用于晚期足月和过期妊娠的胎儿监护的方法包括无应激试验(nonstress test,NST)、宫缩应激试验(contraction stress test,CST)、胎儿生物物理评分(biophysicalprofile,BPP)、改良BPP(modified BPP,NST 羊水测量)。超声检查可发现羊水过少,应使用最大羊水池垂直深度(deepest vertical pocket,DVP)测定诊断羊水过少。尽管目前建议妊娠41周及以上应行胎儿监护,遗憾的是,目前尚无充分的证据来确定选用何种监护方法和监护频率最为恰当。
解读:目前尚没有大样本的随机对照试验(RCT)研究来比较晚期足月和过期妊娠时不同胎儿监护方法之间的差异。一项小样本RCT 研究(包括145例过期妊娠),比较了BPP和改良BPP的效果,结果示两组的分娩时脐血pH值和新生儿预后无差别。纳入5项胎儿监护的随机和半随机对照研究(2974例高危妊娠,包括过期妊娠)的Cochrane综述发现,BPP和NST监护两个组的围生儿的死亡率无差异(RR 1.35; 95% CI 0.6~2.98)。BPP 组的剖宫产率更高,但样本量较小,不能确定。
晚期足月和过期妊娠孕妇羊水过少的发生率增加。超声检查诊断羊水过少是比较可靠的方法。有研究结果显示,使用DVP诊断羊水过少,能降低不必要的干预。羊水过少被定义为DVP ≤2 cm或羊水指数(AFI)≤5 cm。
小样本研究提示,过期妊娠时每周2次胎儿监护较每周1次更好,但这些研究不足以确定胎儿监护的最佳频率,需要产科医生根据孕妇及胎儿的实际情况进行个体化处理。
(四)晚期足月和过期妊娠何时应考虑引产?
ACOG指南指出,妊娠41 0~42 0周之间可考虑进行引产(B级)。妊娠42 0~42 6周,由于围生儿病率和死亡率明显增加,推荐引产(A级)。
解读:研究发现,晚期足月或过期妊娠的孕妇,引产组较期待组剖宫产率降低,分别为21.0%与24.0%,但两组围生儿死亡率和新生儿病率无差异。
妊娠<42周前,如无其它并发症,仅由于超过预产期,不需特殊干预。如有妊娠并发症如妊娠期高血压疾病、胎动减少、羊水过少则应引产。对于孕周比较准确的孕妇,妊娠42周引产时,约90%均能引产成功或引产后2>
(五)剖宫产后阴道分娩与过期妊娠ACOG指南指出,剖宫产后成功的阴道分娩可降低孕妇及新生儿患病率。妊娠≥40周的孕妇选择剖宫产后阴道试产(trial of labor after cesarean delivery,TOLAC)不会增加子宫破裂的风险。前次剖宫产的过期妊娠的孕妇,没有其它并发症,可选择TOLAC。
解读:随着孕周增加,TOLAC 失败率随之增加,从妊娠40周前的22.2%升高至妊娠41周后的35.4%,而子宫破裂风险不会增加。
研究显示妊娠40周后行阴道试产者,引产会增加子宫破裂的风险。因此,对于拟行TOLAC但既往没有阴道分娩史的孕妇,等待自然临产比引产能减少子宫破裂的发生。
中国母胎医学、重庆围产联合中国实用妇科与产科杂志联合发布
本文刊于《中国实用妇科与产科杂志》2015年2月第31卷第2期
文章来源:《中国实用妇科与产科杂志》 网址: http://www.zgsyfkyckzz.cn/zonghexinwen/2020/1018/374.html