子宫腺肌病腹腔镜保守手术治疗(2)
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术后复发及妊娠结局
3.1术后复发 子宫腺肌病保守手术治疗中复发率一直是医生与患者关注重点,Fujishita等2004年的研究显示,保守治疗术后2年的复发率为16.7%,Osada等2011年的研究显示,术后两年复发率为3.8%,病灶复发与切除病灶是否彻底有着密切的关系,但同时手术范围过大有可能引起子宫破裂等其他并发症发生,因此,手术范围选择至关重要。
3.2妊娠结局 子宫腺肌病保守手术妊娠率为17.5%~72.7%,差异较大。辅助生殖技术可改善受孕率。关于子宫腺肌病与妊娠结局相关性有许多临床研究正在进行中,研究发现合并子宫腺肌病的妊娠妇女发生流产、早产、胎膜早破等不良产科结局的概率较正常妊娠妇女大大增加。关于保守手术治疗子宫腺肌病对于妊娠结局的影响尚无有力证据直接证明,仍有待大样本临床研究证实。
3.3联合药物治疗 薛冬梅收集了2015年4月至2016年6月行手术治疗的90例子宫腺肌病患者,分为腹腔镜手术对照组及腹腔镜手术联合GnRH-a治疗观察组,结果显示,对照组疾病复发率为26.67%,妊娠率为35.56%;观察组复发率为6.67%,妊娠率为64.44%。腹腔镜手术联合GnRH-a治疗子宫腺肌病可降低疾病复发率,提高术后妊娠率。2018年Rocha等发表综述对近7年来共16项研究进行总结,保守手术术后总体自然妊娠率为18.2%。术后辅以GnRH-a补充治疗后,自然妊娠率可达40.7%,相比较之下,未补充药物治疗的患者则仅为 15%。
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子宫破裂
无瘢痕子宫的子宫破裂风险为0.005%,瘢痕子宫的子宫破裂风险为0.04%~0.02%。子宫腺肌病术后子宫自然破裂风险增加,可高达6%。文献报道的第1例腹腔镜子宫腺肌病术后子宫破裂是1例双胎的患者。患者术后10个月妊娠,孕30周发生子宫破裂,紧急剖宫产手术,分娩两个男婴均成活并正常发育。子宫后壁破口长约7cm,术后进行修补。2015年Kodama等报道了71例腹腔镜子宫腺肌病切除患者的结局,有1例患者发生了子宫破裂。患者术后4个月自然妊娠,孕34周发生子宫破裂,腹腔大出血休克,急诊开腹探查,子宫后壁8cm破口,新生儿重度窒息,术中行子宫切除术。这样的病案报告还有很多。目前研究发生子宫破裂的影响因素可能有:子宫腺肌病切除的方法(冷刀、电设备等)、子宫腺肌病切除的范围及组织的残留、子宫肌肉缺失的范围大小、子宫腔及子宫壁重建的方法、术后缝合是否有死腔血肿及继发感染、术后妊娠的时间及手术医生的技术等。腹腔镜电设备的使用,有可能延迟组织的愈合,同时腹腔镜下缝合困难,都增加了术后子宫破裂的风险。但目前还没有明确的证据表明子宫腺肌病行腹腔镜或开腹手术对临床结局和生育结局哪个更优。
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总结
子宫腺肌病保守手术的方式包括开腹手术及腹腔镜手术。两者均可不同程度的减轻临床症状。保守手术治疗主要应用于年龄较轻,有保留子宫要求、有生育意愿的女性,在减少子宫损伤基础上,尽量切除病变组织。腹腔镜手术因其切口小、术后恢复快及住院时间短有其优势。但同时腹腔镜在子宫腺肌病手术治疗中由于缝合困难没有触感,以及电设备的应用,增加了子宫腺肌病组织的残留,切口愈合不良等风险。故腹腔镜下子宫腺肌病保守手术目前更推荐用于局灶型子宫腺肌病,对于弥漫型子宫腺肌病,推荐开腹手术或腹腔镜下辅助小切口手术。腹腔镜子宫腺肌病保守手术中常用到子宫壁楔形切除,子宫壁H形切口法、双瓣法、三瓣法等减容手术方式,各种手术方式各有其优缺点。任何一种治疗方法需关注的是对临床症状的治疗效果、减少术后复发、妊娠结局及预防术后妊娠子宫破裂。目前,腹腔镜子宫腺肌病保守手术治疗仍需进一步临床研究,多种微创治疗方法联合应用的策略仍需探讨。(参考文献略)
封面图片来源:视觉中国
文章来源:《中国实用妇科与产科杂志》 网址: http://www.zgsyfkyckzz.cn/zonghexinwen/2020/1013/353.html
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